Свидетельство о прохождении повышения квалификации. Форма № 1

Приложение к Положению о свидетельстве о прохождении повышения квалификации

Форма N 1

Лицевая сторона

                           СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПРОХОЖДЕНИИ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

к диплому N _______________

Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________

На развороте:

Сведения о прохождении повышения квалификации

------------------------------------------------------------------
¦Год¦Учреждение, ¦Название цикла¦Продолжитель-¦Занимаемая долж-  ¦
¦   ¦ в котором  ¦специализации ¦ность обуче- ¦ность в момент на-¦
¦   ¦проходил(а) ¦или усовершен-¦ния          ¦правления на повы-¦
¦   ¦ повышение  ¦ствования     ¦             ¦шение квалификации¦
¦   ¦квалификации¦              ¦             ¦                  ¦
+---+------------+--------------+-------------+------------------+
¦   ¦            ¦              ¦             ¦                  ¦
+---+------------+--------------+-------------+------------------+
¦   ¦            ¦              ¦             ¦                  ¦
+---+------------+--------------+-------------+------------------+
¦   ¦            ¦              ¦             ¦                  ¦
----+------------+--------------+-------------+-------------------

М.П.      Подпись

М.П.      Подпись

М.П.      Подпись

М.П.      Подпись

М.П.      Подпись

Источник - Приказ Минздрава СССР от 21.02.1977 № 137